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如何减少避免医疗纠纷啊

来源:南京现代长城牛皮癣研究所 时间:2013-12-25 10:28:31

   严格地讲,只要科学还在发展,医学还在进步,就不可能完全规避医疗纠纷,但是可以通过各种途径和方法有效地减少和防范医疗纠纷。医疗纠纷是指作为医方的医护人员给患方造成的不良的医疗后果,因此它受《医疗事故处理条例》的约束和调整;而与之密切相关的另外一个名词叫医患纠纷。什么是医患纠纷呢?医患纠纷是指发生在医院的医患之间的一切不和谐关系的总和,它包括医疗纠纷,但不仅限于医疗纠纷。例如,患者住院期间在医院内打开水造成Ⅱ度烧伤,在病房使用呼叫器因漏电造成人身损害,或患者在医院就医时巨额财物被盗,等等,这些都属于医患纠纷的范围。医患纠纷受《民法通则》的约束和调整。

  随着我国物质文明、精神文明和政治文明的几乎是同步的发展,医疗卫生界迎来了前所未有的机遇和挑战。一方面,医疗保险制度遵循“低投入、广覆盖、高效益”的原则,正在全国各地逐步建立和完善之中,同时作为我国企业改制过程中最后一块壁垒的医疗体制改革也势在必行。另一方面,作为社会进步标志之一的患者的维权意识也在不断提高,但鉴于我国的具体情况,即百姓维权和法制的概念还没有同步发展,预期现有的医疗环境和医患关系还将维持相当长一个时期。有鉴于此,医护人员必须从构建和谐的医患关系和提高工作能力等诸多方面做起,通过具体而务实的工作为改革开放保驾护航,在最大程度和最深层次获得社会的认可。以下分两个方面从构建和谐医患关系和提高工作能力进行分析和探讨。

  一、如何构建和谐的医患关系

  根据国内几家大医院对医疗纠纷的成因所做的分析,医患关系不和谐在医疗纠纷中占相当大的比例。鉴于医患关系是一种特殊的关系,作为医护人员必须从提高自身素质做起,通过有效的医患沟通,实现信息共享、责任共担、成果共享。

  1.医患关系的特殊性:大家可以设想,在当今世界,有哪个学科能像临床医学这样,在医院门诊这样一个特殊的场合,出于诊断和治疗的需要,一方(患者)能够视对方(医方)为“朋友”和亲人,交心式的在极短暂的时间内将与病情相关的一切“和盘端出”?因此,医患关系是一种特殊的关系。由于医学是一门实践医学和经验医学,又由于医学的发展(包括设备的更新和检测手段的革新等)日新月异,任何一个学科的问题都必须通过训练有素的高素质的专科医护人员具体组织和完成,因此从客观上造成了医护人员和患者之间的“信息不对称”,使患者在选择治疗手段和方法时更多地依赖于医护人员的建议和指导,这也是将患者视作为弱势群体的主要依据。

  如果医患关系的处理和谐了,就是医患同盟;反之,即成为医疗纠纷的隐患。归纳起来,医患关系不和谐的原因从医方讲主要有以下几个方面:(1)工作忙,沟通时间短;(2)高高在上;(3)告知未尽,即该说的没说,不该说的说得太多,也就是讲话的原则性差;(4)用词生涩。与患者交流的目的是取得患者的信任、认可和理解,因此要做到深入浅出、通俗易懂,尽量避免使用看似儒雅但却生涩的词汇。例如对于医护人员非常熟悉的缩写PTCA(经皮穿刺冠状动脉造影),对于绝大多数患者来说简直就是天书。

  2.如何取得患者信任:既然医患关系是这样一种特殊的关系,取得患者信任就成为构建和谐医患关系的第一步。从外在的方面讲,医护人员要重视自己的仪表仪容、言谈举止;从内在的方面讲,医护人员如何取得患者的信任,其实主要地取决于医护人员在长期的医疗实践中积累的知识、工作经验和综合素质。

  一个患者从门诊就医开始,到选择住院,再到接受具体的治疗(如药物治疗、手术治疗等),其本身就是一个不断思考、反复斟酌和选择的复杂的思想过程。没有足够的信任,患者是不会做出这样的选择的。我们换位思考一下:患者选择住院接受全身麻醉手术,这本身就是对医护人员最大的信任。毕竟全身麻醉和正常睡眠有天壤之别,更何况全身麻醉在某些情况下就是一场生与死的考验。患者全身心都交给了医护人员,难道我们不应该同样地竭尽全力地为人民服务吗?

  3.有效沟通的途径和方法:鉴于医患彼此之间的信任主要取决于有效的沟通,故必须掌握沟通的途径、方法和技巧。语言的沟通是现阶段最主要的沟通途径。任何一种语言都是一种符号系统,都是由词汇、语法和语音构成。经过筛选的通俗易懂的词汇,按照一定的语法规则组合起来后,通过医护人员语速恰当、音量适中、节奏合拍的表达,将具体的诊疗行为和预期结果告知患者,这是有效沟通的第一步和最基本的要求。其次从心理学角度分析,有效的沟通可以减轻患者的心理压力,缓解压力,提高治疗效果。在这方面,临床危机干预就是最好的例证。另外,医护人员还应当学习一点新闻传媒(如电视主持人)的风格,善于抓住主要问题,有的放矢。

  当然,沟通需要一定的原则和技巧。有效沟通的原则是多听(listen more)、少说(talk less)和不打断(infrequently interrupt)。沟通的技巧是:倾听、评估、询问、判断和理解,具体地讲就是以知识积累和工作经验为基础,通过仔细而具体的倾听,对患者所提供的有价值的信息进行快速而准确的综合评估,在此基础上就某些关键问题做必要的补充式询问,还要注意判断在此期间患者的非言语性表达(如肢体语言),从而在完全理解病情的前提下做出正确的诊疗决策。

  4.深刻理解“白衣天使”的称号:当社会选择了某一称号时,就公开表明社会推崇这样的价值观;当它选择了某一(些)个体获得这种称号时,它就把这个(些)人作为那些价值的人格化体现。举例来说,奥运精神之所以受到全世界人民的肯定和推崇,是因为全世界人民都诊视它的价值;通过各国运动员的勇敢拼搏又进一步将这种精神弘扬光大和人格化,并不断为奥运精神增添色彩。“白衣天使”是一个非常崇高的职业,既然“吃五谷者得百病”,就没有人不需要医护人员的呵护。无数医护人员默默无闻和兢兢业业的工作,才使得“白衣天使”这一称号无比光荣和伟大。“非典”肆虐时期,医护人员的杰出代表钟南山院士坚持原则,实事求是,提出了关于“非典”发病和治疗的独具特色的观点,为挽救广大的患者做出了突出的贡献,获得了全中国人民和全世界人民的爱戴。正是由于有像钟南山院士这样的一批医护人员的工作,才使得“白衣天使”成为“新时期最可爱的人”。因此大家要格外珍惜“白衣天使”这一光荣称号,不辱使命,努力工作,使“白衣天使”这一称号具体化、人格化。

  5.病情需要还是医师需要?患者的病情瞬息多变,即使同一个体在不同的时期,其变化的规律也不尽一致,所以作为一名医护人员应该时刻以病情为向导,积极和努力探索适合患者的诊疗方案,绝对不能单凭主观臆断或个人爱好,甚至处于商业考虑,千篇一律地把一种治疗方案用于几乎所有的个体。例如,如果对凡是以鼻阻塞为主诉的病人几乎毫无例外地都进行鼻腔激光或微波治疗,轻则导致效果不佳,重则丧命。因为鼻阻塞的原因多种多样,如果是严重鼻中隔偏曲导致的鼻阻塞,不当的鼻腔激光治疗可能导致局部粘连,从而加重而不是缓解病情。曾经有误将鼻腔恶性肿瘤当作慢性鼻炎使用激光治疗,最终导致病情急剧加重而死亡的例子。

  6.用循证医学指导临床实践:针对每一个患者的具体病情,积极查找和搜寻最新的医学研究的结果,在征得家属和患者本人同意的前提下,通过医护人员将这种治疗方案尽快应用于患者,从而取得最佳的治疗效果,这就是循证医学的原则。例如,青少年鼻咽纤维血管瘤以往多用鼻侧切开或经口腔的硬腭进路,但弊端是出血多、损伤大、恢复慢、易复发。采用血管造影、栓堵责任血管、内镜微创等一系列新技术、新方法后,不仅可以避免在面部做切口,而且出血大幅度减少,切除彻底,恢复快,效果好。由于信息的不对称,患者未必知晓这些新的方法,但作为医护人员应该竭尽全力,使患者能够及时分享人类科学进步的硕果。

  7.注意“局部和整体”的关系:不能把患者视作躺在病床上奄奄一息或因疾病和痛苦而呻吟的单纯的生物体,这是典型的单一的生物医学模式的观点。从“现代生物-心理-社会医学模式”分析,医护人员应该看到患者的方方面面,如生活习惯、喜怒哀乐、社会关系等。曾有一位年轻女性患者,因慢性中耳炎进行手术治疗,在即将出院时的某一天,该患者在病床上因“头痛”抱头打滚,医护人员百思不得其解。后来主管医师回忆其男友曾暗示在必要时对其进行“特殊治疗”。于是再次追问病史,才得知患者可能为一名吸毒人员,其男友所谓的“特殊治疗”原来可能就是企图为其使用毒品!

  8.如何对待“第三者”?在医院里经常可以看到一些好心人带着他人的病历,或是带着亲戚朋友穿梭于各相关科室,进行医疗咨询,这便是本文所指的“第三者”。在此种情况下,患者的病史和主述一般由“第三者”转述给医护人员。所以,“第三者”的素质直接关系到最后的诊疗结果及其质量。为了达到“好心办好事”的效果,医护人员在听第三者讲诉时,应特别注意以下这些方面:(1)“第三者”的转述是否正确,以免误解;(2)“第三者”的年龄、性别、职业等是否与患者一致,以免掩盖部分病情;(3)是否可以成为医护人员与患者之间的“桥梁”,以免影响沟通的效果;(4)听“第三者”转述病情时,多关注患者而非“第三者”,以免错过患者非言语性表达所传递的信息;(5)尽管有“第三者”在场,还是要尽量多地直接接触患者,避免“以偏概全”;(6)尽量少用或不用俚语。来院就诊的患者可能来自不同的省份和地区,他们有着各自不同的文化背景和语言习惯。医护人员使用方言俚语有时会引起患者的不解和迷惑,甚至会引起误解造成患者的恐惧。

  9.疾病分型和医疗费用的关系:新闻媒体曾经有过“同一种疾病在不同医院治疗为何相差数千元”的报道。其实,如果懂得疾病分型的道理,就可以做出非常实事求是的解答。如所周知,疾病群可以划分为单纯病例和复杂病例,前者又可以分为单纯普通病例和单纯急症病例,后者又可以划分为复杂疑难病例和复杂危重病例。由于不同分型的疾病的复杂危重程度不同,需要采取的措置和干预程度也就不同,故医疗费用就各不相同。比如,同样是鼻窦炎,如果是没有合并症、经过药物治疗无效的慢性鼻窦炎就属于单纯普通病例,仅需要择期手术,所需费用自然就少些;而同是鼻窦炎,如果合并眶内和颅内并发症,例如出现视力进行性下降和颅内压持续升高,就属于复杂危重病例,需要急症处理,所需费用自然就比前一种情况高地许多。了解这些知识对于说服患者,缓解医患矛盾有着现实的意义。

  二、如何提高工作能力

  在医疗纠纷的成因中,除去医患关系不和谐以外,一个最主要的矛盾就是患者预期的治疗效果和实际的治疗结果之间存在巨大的差别。这种差别可能是客观的原因所致,如迄今为止世界上还没有攻克癌症;也可能是主观的原因,比如由于责任或/和技术所致的相对于预期治疗效果的过分的偏移。因此,医疗事故分为责任事故和技术事故。可见,加强责任心,提高工作能力始终是提高医疗工作质量的核心。

  1.责任心:“白衣天使”的称号令世人敬仰,其中一个重要的原因是医护人员的工作生命悠关。患者病情不同、治疗方法各异,因此医护人员除了按照循证医学制定并实施最佳的诊疗方案以外,首要的就是对患者高度负责。由于责任心不强导致恶性医疗事故者屡见不鲜,应当引起高度的重视。某医院曾经收治一位“阻塞性睡眠呼吸暂停综合症”的患者,由于全身麻醉实施咽部手术后,呼吸主要靠新建的气管通道,但恰恰就是这条唯一的“生命线”,因患者颈部异常的短粗和皮下脂肪较厚,术后气管套管滑脱几乎丧命。是一位责任心强的医师下班前例行病房巡诊时,无意间在看似“正常”的患者发现“险情”,经床边抢救后“化险为夷”的。

  2.工作经验:任何一个专业都需要一个从基层到高端的渐进式的发展过程。临床工作经验也需要在长期的学习和工作中不断摸索和总结。在完成最基本的训练并掌握一定的工作技能后,其后的进步主要地就取决于自身的勤奋、悟性、环境和机遇。许多杰出的科学家声称自己的工作是站在巨人肩膀上的一个飞跃,但是要想站在巨人的肩膀上就必须要注意工作方法,注意工作经验的积累和完善,注意理论和实践的有机结合,注意由此及彼、由表及里、推陈出新的思维和推理过程。这是因为一个人一生的工作时间和经验是非常有限的,随时随地都会遇到新问题,没有哲学思想,没有循证医学的指导,没有知识和经验的积累,几乎不可能与不断进步的临床医学进行有效的“对话”,自然也就无法胜任一流的工作。

  3.注重细节:全身麻醉手术前要进行各种相关的医学检查,医师开出医嘱后,护士紧随其后不仅执行医嘱还有担负核对医嘱的责任,进入执行医嘱阶段后还要“三查七对”,其实这就是细节管理。

  临床工作中“细节”的事情很多,如手术前的谈话必须掌握“充分告知、通俗表达、真实再现、风险预测”的原则,也就是既不能回避问题和矛盾,也要注意沟通的方式和技巧,以期达到最大限度地告知要采取的治疗措施,取得患者和家属的理解与支持,即“告知承诺”(informed consent)。某医院手术室曾经数次发生手术室护士看错手术通知单、延误手术日期的事情,给本来已经进行了手术前的各项准备工作、眼巴巴地等着做手术的患者造成了不必要的担忧和一定的身心创伤,究其原因,主要是或者手术科室医师填写手术通知单不详细,或者主管护士看“单”不仔细,或者二者之间缺乏有效的沟通。

  4.终身学习:学习是好奇心驱动的、主动的、以探求未知和解决未知为终极目标的过程,也就是“与时俱进”。因此学习不是一蹴而就的事情,那有一出校门就成为教授的“神童”?即使成为名医者也需要不断的学习和充电。学习过程中既要注意自身从事医疗工作的直接经验,也要注意间接经验,即所谓“他山之石可以攻玉”;既要看重感性的知识,也要注意“形而上学”的那些经过严谨思维和推理获得的概念性的东西,因为后者是产生创新思维、实现智慧火花“碰撞”的最基本的要素。

  5.综合能力:国内外许多的研究和实践表明,医疗、教学和科研三合一的培养模式是成就学者的重要途径。单打一的手术匠、演说家或论文编撰者都不是未来理想的候选人。基于此,提倡学者型复合人才的培养模式,即scholar = research + doctor (学者 = 科研 + 医师)。在临床实践中发现问题,然后用科学的方法探讨并解决,这就是“白衣天使”的神圣职责,所以每一位医护人员都要立志成为拿起话筒能演讲、拿起笔杆能写作、拿起手术刀能治病,也即临床独挡一面,科研标新立异、教学百花齐放的复合型人才。

  6.实践第一:临床医学本身就是一门实践科学,故必须重视实践的作用。毛泽东同志曾经就广义的实践问题写过专题论述——《实践论》,其主要内容就是告诫大家:实践可以发现真理,又可以证实和发展真理;从感性认识到理性认识,又以理性认识指导实践,改造主观世界和客观世界。实践,认识,再实践,再认识,循环往复,以至无穷,而实践和认识之每一循环的内容都比较地进到了高一级的程度。这就是辩证唯物主义的认识论和实践论。临床医学的实践性就体现在单靠理论知识无法体验和获取问题的“真谛”,因而也就不可能提出问题,解决问题,更谈不上创新。因此要坚持“源于书本、高于书本”的准则,把理论知识有机地穿插在点滴的临床实践中。

  7.突破工作模式:做临床医师最好平安无事,但实际上做不到,即使真的有人这样宣称,恐怕也只是问题的程度和性质不一,不可能真的“没事”,否则完全“循规蹈矩”,必将“一事无成”。一个临床医师一生做无数重复性的工作,在此基础上通过总结和创新,提出具有独到见解的观点(理论)和行之有效的方法,造福于人类,这是何等的幸福和快乐!为着这一天,临床医师要励精图治,敢于工作和善于工作,突破原来的工作模式,走出去,迈出一大步,取得始料不及的成绩。

  8.团队与个人:“千军易得,一将难求”。优秀的学科带头人在学科建设与发展中起着举足轻重的作用。怎样把“个人”溶入“团队”并依靠“团队”这块肥沃的土地生根、开花、结果,值得思考。可以借鉴的方法很多,如定期举行“临床病例讨论”,就是所谓的CTC(clinical pathological conference),在集思广益,收集“团队”智慧的基础上,充分发挥学科带头人的作用,通过做类似主题式的发言,使“团队”受益,使个人的临床与学术水平又上一个层次,即所谓“教学相长”。又如,集临床、教学和科研以及科普宣传为一体的综合式临床查房,既能发现问题,又便于就具体而棘手的问题展开讨论,如果提前进行必要的准备(如影像学资料、配备必要的检查设备以便“现场”示教,如怎样在床旁进行气管套管的换管),查房效果就更好了。因为青年医护人员乐于参加这种无法从书本上获得的直接和间接的知识,作为“带队”查房的学科带头人由于事前进行了必要的准备,使原有的知识储备再次“激活”和“更新”,同时也借机又得到一次提高。

  9.用心做事:做好任何一件事情都要“用心”,即所谓“挖空心思”、“呕心沥血”。例如写一篇论文,马马虎虎、一气呵成,只求速度,没有质量,充其量也只不过是一个“粗加工”产品;如果“用心”去做,经过筛选素材,精心构思和反复推敲,即可以写出一篇高质量的论文。其他的事情以次类推。总之,“用心”做事,事半功倍;反之,则事半功倍。

  回首前人奋斗的足迹,展望未来,我们充满信心。最后,让我们一起以前人的三句话共勉:昨夜西风凋碧树,独上高楼,望断天涯路;衣带渐宽终不悔,为伊消得人憔悴;众里寻她千百度,蓦然回首,那人却在灯火阑珊处。

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